下肢骨折
病因流行
胫骨平台骨折，创伤性关节炎，6个字。创业平台。
肘关节脱位，骨化性肌炎，5个字
关节扭伤脱位及关节附近骨折形成骨膜下血肿，长时间不能正确处理造成血肿机化，形成附近软组织内广泛骨化，骨化就是软组织变成骨，而关节炎是关节面破坏。
骨折并发症
关节损伤 最常见 关节僵硬
肘关节 骨化性肌炎
最容易并发骨筋膜室综合征的是伸直型肱骨髁上骨折
胫骨平台骨折 创伤性关节炎
骨折不愈合 胫骨下三分之一骨折
胫骨上1/3骨折 下肢缺血坏死
胫骨中1/3骨折 骨筋膜室综合征
胫骨下1/3骨折 骨折不愈合
腓骨颈骨折 腓总神经损伤、
容易发生缺血性骨坏死的骨折有
股骨头下骨折
腕舟状骨骨折
胫骨上1/3
股骨干下1/3骨折易损伤——
腘动脉、腘静脉、胫神经、腓总神经
股骨干下1/3易损伤
郭京飞（腘、胫、腓）
股动脉、股静脉、股神经一起走行
胫骨是承重的重要骨骼之一，胫骨干中、上1/3横切面呈三棱形，下1/3横切面呈四边形，在三棱形和四边形移行处是骨折的好发部位（D对）。
不三不四之处易骨折
胫骨干的三棱形和四边形交界处易骨折
胫骨中下三分之一易骨折原因是三角行变成四边形
胫骨中下1/3骨折易发生延迟愈合的原因是骨营养动脉损伤
胫骨干中、下1/3处好发骨折的原因是骨形态转变处
三棱四棱移行处是易骨折的原因，不是延迟愈合的原因
股骨头坏死三大原因 创伤 激素 酒精。糖皮质激素影响钙的吸收，骨质疏松
髋部活动障碍为股骨头坏死的常见体征
股骨颈骨折病史+髋关节活动受限=股骨头坏死
机制原理
股骨头血液供应来源
- 旋股内侧动脉。
- 旋股内侧动脉又可分为骺外侧动脉、干骺端上侧动脉、干骺端下侧动脉，其中骺外侧动脉供应股骨头2/3～4/5区域的血液循环，是股骨头最主要的供血来源（A对BC错）。
- 旋股外侧动脉
- 股骨干滋养动脉升支
- 小凹动脉。闭孔动脉（D错）的髋关节支发一小支进入股圆韧带为小凹动脉，提供股骨头凹部的血液循环，但是量少不是最主要的。
阴部内外动脉（E错）的血液不供应股骨头。
骺外侧动脉是旋股内侧动脉的分支。是股骨头最重要的供血来源。旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血坏死的主要原因。
发生股骨头坏死：
头下型--最容易发生
经颈型--较容易发生
基底型--不容易发生。股骨颈基底骨折（BC错）的骨折线位于股骨颈与大、小转子间连线处，尚有旋骨内外侧动脉分支吻合的动脉环提供血液循环，故对骨折部血液供应的干扰较小，不易发生缺血性骨坏死。
复制的：
colles骨折：伸直型桡骨远端骨折
smith骨折：屈曲型桡骨远端骨折
M骨折：尺骨上1/3骨折＋桡骨头脱位
G骨折：桡骨下1/3骨折＋尺骨头脱位
Jefferson骨折：第一颈椎骨折
Chance骨折：椎体水平撕裂骨折
Dugas征（搭肩试验）：肩关节脱位
Hippocrates（足蹬法）：肩关节脱位
Allis法（提拉法）：髋关节脱位
Mills征（伸肌腱牵拉试验）：肱骨外上髁炎
Allen试验：尺桡动脉是否通畅
Apley试验（研磨试验）：膝关节半月板损伤
McMurray（半月板旋转挤压试验）：膝关节半月板损伤
Finkelstein（握掌尺偏试验）：腱鞘炎
Eaton（上肢牵拉试验）：神经根型颈椎病
spurling（压头试验）：神经根型颈椎病
heberden：骨关节炎远端指间关节结节
bouchard：骨关节炎近端指间关节结节
forment（夹纸试验）：尺神经损伤
tomas征：髋关节结核
bryant三角（髂股三角）：缩短见于股骨颈骨折。bryant三角是在矢状面上（经过大转子和髂前上棘的矢状面），经大转子的垂直线和经髂前上棘的水平线+大转子和髂前上棘的连线=三角，而且nelaton线是屈髋之后坐骨结节到髂前上棘的连线。？大转子和髂前上棘的连线=nelaton线 #？
codman三角（骨膜三角）：骨肉瘤
pauwels角：股骨颈骨折，＜30°，外展型
方肩：肩关节脱位
方手：骨关节炎
Allis征：发育性髋关节脱位
Allis法：髋关节脱位复位法
Ortolani试验：先髋弹入
Barlow试验：先髋弹出
Trendelenburg征：单足站立试验，先髋脱位期，臀中小肌
Colles骨折：伸直型桡骨远端骨折
Smith骨折：屈曲型桡骨远端骨折
Barton骨折：桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位
Monteggia骨折：尺骨上1/3骨折伴桡骨小头脱位
Galeazzi骨折：桡骨下1/3骨折伴尺骨小头脱位
Jefferson骨折：C1寰椎前后弓双侧骨折
Hangman骨折：C2缢死者骨折
Chance骨折：经椎体、椎弓、棘突的横向骨折
Tinel征：判断神经损伤部位和神经损伤后再生情况
Dugas征：肩关节脱位
Froment征：尺神经损伤
Phalen征：正中神经
Thomas征：髋关节结核、髂腰肌
Allen试验：判断尺桡动脉吻合通畅
Lachman试验：膝关节前后交叉韧带损伤。Lachman试验（E错，为本题正确答案）主要用于检查膝关节前交叉韧带的完整性。
McMurray试验：膝关节半月板损伤。膝关节半月板损伤：过伸、过屈试验、研磨（Apley）试验、半月板旋转挤压试验（McMurray）、蹲走试验阳性。
Apley试验：膝关节半月板/内外侧副韧带损伤
Eaton试验：上肢牵拉试验，神经根型颈椎病
Spurling试验：压头试验，神经根型颈椎病
Finkelstein试验：桡骨茎突狭窄性腱鞘炎
Mills试验：肱骨外上髁炎，“网球肘”
4字试验：骶髂关节、髋关节结核、内收肌。4字实验阳性： “4字是姑姑的儿子” #？
姑：股骨头坏死
姑：股内收肌损伤
儿：髋关节结核
子：强直性脊柱炎
Hippocrates法：肩关节脱位手法复位
临床表现
诊断方法
鉴别诊断
• 脂肪栓塞三联征： 呼吸窘迫、神经系统异常、皮肤瘀斑。九版病理学57页:从脂滴释出的游离脂肪酸还能引起局部中毒，损伤内皮细胞，出现特征性的瘀斑皮疹，也可能与血小板黏附在脂滴上数量迅速减少有关。
骨折卧床，未下地，脂肪栓塞。
骨折后下地，肺栓塞
肺血栓栓塞 骨折后一周
肺脂肪栓塞 骨折后一到三天
根据天数判断不可靠，肺血栓栓塞症状更重，突发呼困胸痛加咯血，血氧饱和度小于90%（多80%），而且不强调股骨干骨折。
整理补充：
- 髋关节后脱位：患肢缩短、屈曲、内收内旋
- 髋关节前脱位：患肢增长、屈曲、外展外旋
- 股骨颈骨折：患肢缩短、都外旋，外旋45-60º、50-60°（因为在关节囊内）。根据Pauwels角大小分为：
- 内收型：＞50度，不稳定骨折
- 外展型：＜30度，稳定骨折
- 股骨转子间骨折：患肢缩短，外旋90°
前脱位：外展、外旋
后脱位：内收、内旋、缩短
股骨颈骨折：＜30度稳定外展、＞50度不稳定内收 外旋45-60度 缩短
转子间骨折： 外旋90度 缩短
你看“颈”字像不像45度夹角，你再看“间”字像不像90度转角。
股骨颈骨折——外旋45º
股骨转子间骨折——外旋90º
股骨颈骨折包括股骨头下骨折、经股骨颈骨折和股骨基底骨折，其中股骨头下骨折发生股骨头缺血坏死的机会很大，故股骨颈骨折是最易发生缺血坏死的骨折（B对）
Pauwels角为远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角，夹角越大，骨折面接触越少，越容易发生再移位，骨折越不稳定。
外展型骨折（E对）的Pauwels角＜30°，接触面较大，不容易再移位，因此为稳定型股骨颈骨折。
而内收骨折（D错）的Pauwels角＞50°，骨折面接触少，故属于不稳定性股骨颈骨折。
头下骨折（A错）、经颈骨折（B错）、基底骨折（C错）是按骨折线部位分类的，骨折线方向不明，故可为稳定性骨折也可为不稳定性骨折
女性患者，右踝扭伤12小时（三角韧带是踝关节内侧的主要稳定结构，其损伤常见于踝关节外翻暴力），现右踝肿胀无畸形，内踝皮下可见瘀斑，内踝下方压痛明显（提示内侧结构受损），外踝无软组织损伤征象（排除外侧副韧带损伤），内踝处无骨擦感，X线检查未见异常，患者内踝局部症状、外踝无异常及影像学阴性结果，均支持三角韧带（A对）损伤为最可能诊断。
三角韧带损伤的机制通常是踝关节外翻或旋后损伤，导致内侧韧带撕裂，此时，患者可能有内踝疼痛、肿胀、瘀斑，压痛在内踝下方或内侧。
外侧副韧带损伤（B错）（如距腓前/后韧带撕裂）通常伴随外踝肿胀、压痛，但本例外踝无软组织损伤征象，可初步排除外侧副韧带损伤。
下胫腓前/后韧带（CD错）多伴随腓骨骨折或踝关节脱位，X线正常时可能性低。
跟腱（E错）损伤常表现为跟腱区压痛、跖屈无力，本例无相关描述。
三角韧带又叫内侧副韧带
哪侧关节间隙增宽哪侧损伤
内侧副韧带：把踝关节向内侧拉
外侧副韧带：把踝关节向外侧拉
内侧副韧带损伤——外侧副韧带外拉增强——内侧关节间隙增宽。
外侧副韧带损伤——内侧副韧带内拉增强——外侧关节间隙增宽。
题目里的踝关节内翻障碍其实就是指踝关节内翻这种状态，内翻障碍不等于外翻。
外侧副韧带损伤——内侧副韧带内拉增强——被动内翻过度，主动内翻受限。
上1/3 近：向前、外及外旋移位；远：向内、后移位；
中1/3 向外成角；
下1/3 近：向前移位；远：向后移位
昭昭说，考的就是股骨干下1/3骨折
远端骨折块受 腓肠肌 牵拉向后移位。因为可能损伤后方腘动脉，腘静脉，胫神经，腓总神经，比较重要有考点。
做完题回来答的，果然只考下1/3🤣
腓骨颈骨折容易并发腓总神经损伤
马腓
马蹄内翻足，腓总神经
是脚掌内翻
中原迟早闹炊烟，金钩飞马夜方肩
中猿尺爪桡垂烟，胫钩腓马腋方肩
腓骨颈骨折-背伸外翻受限-马蹄内翻足-腓总神经
胫骨平台骨折-跖屈受限-钩状足-胫神经
坐骨神经损伤：足下垂畸形
在跖屈时，距骨体与踝穴的间隙增大，因而活动度增大，使踝关节相对不稳定，所以在跖屈位（A对）时踝关节易发生损伤。踝关节背屈（B错）时，距骨体与踝穴匹配性好，踝关节较稳定。
所以下山也容易崴脚
（一般没有跖伸的概念）
拓屈＝踮脚——胫神经管，腓神经伤了只有胫神经就只会踮脚内翻，
背伸＝背屈＝勾脚——腓神经管，胫神经伤了只有腓神经就只会勾脚外翻
内侧副韧带→最坚强韧带→不易足外翻
外侧副韧带→最薄弱韧带→容易足内翻
想像一下崴脚。一般是足内翻崴脚会更严重，说明外侧副韧带薄弱
足外翻不太崴脚，说明内侧副韧带坚强
🌼对比记
1️⃣踝关节最薄弱的韧带→外侧副韧带
2️⃣桡骨小头最薄弱的韧带→环状韧带
并发症
患者右小腿骨折，骨外露24小时，其最易出现的并发症是感染（D对）。坠积性肺炎（A错）多见于骨折后长期卧床，年老体衰的病人。小腿开放性粉碎性骨折会造成神经血管损伤（B错）和骨筋膜室综合征（C错），但出现的几率不如感染高，并不是其最容易出现的并发症。急性骨萎缩（E错）是损伤所致关节附近的疼痛性骨质疏松，亦称反射性交感神经性骨营养不良，好发于手、足骨折后。
创口出血 所以肯定不考虑骨筋膜室综合征了 出血相当于减压了
治疗
院外急救：抢救休克，包扎伤口，临时固定，迅速转运
院内治疗：复位，固定，功能锻炼和康复
切开复位指征：1.软组织嵌入2.合并重要血管和神经损伤3.关节内骨折4.不稳定性骨折5.多段骨折6.多次手法复位失败
病人股骨干骨折，足背及胫前动脉搏动细弱，提示有动脉损伤出血，应立即行手术治疗（八版外科学P683），如切开复位内固定（C对）。垂直悬吊下肢皮肤牵引（A错）、持续胫骨结节或股骨踝上牵引（B错）、手法复位夹板外固定（D错）及手法复位石膏外固定（E错）均为股骨干骨折的非手术治疗措施。
徐琦：侧方成角必须完全复位，前后成角可以接受
老师说早年的题可以这样做，现在还是必须完全复位
第十版完全复位
功能复位标准：
无旋转，无移位，无分离
可前后小幅度成角，无侧方成角
短缩不能超过1cm(成人)，儿童（2cm）
功能复位的标准
成角移位最佳完全复位 最低标准向前向后不超过5°（9版教材后成角移位必须完全复位）
成角向侧方 旋转 分离移位 前臂双骨折 必须完全复位
十版的针对股骨颈骨折应该是都推荐尽快早期手术：
①各种情况而不耐受手术的：尽早预防和治疗全身并发症，等到全身状态后尽早手术。
②一般：闭合复位内固定（书上没写不保真：这个听老师说是年轻患者（＜50岁）用的，老年人一般去换髋了）
③闭合复位失败/青壮年陈旧骨折不愈合：切开复位内固定。
④老年人G3/G4：条件好的做全髋；条件不好活不了几年了做半髋
⑤完成手术时间及其术前准备：
＜24h：穿防旋鞋
＞24h：皮肤牵引或胫骨结节牵引
常规防静脉回流障碍/血栓形成：股四头肌等长收缩训练和踝、足趾的屈伸活动。
股骨颈骨折
＞65岁：首选人工关节置换
＜65岁：首选手术治疗＋内固定。garden3、4型一般首选髋关节置换，未提及分型可按年龄考虑
不能耐受手术：经皮牵引6-8周
股骨颈骨折的手术：人工关节置换术
股骨转子间骨折手术：切开复位，内固定术（打钉）
？65还不能髋关节置换？
因为转子不在髋关节内 而股骨头在关节内➡️髋关节置换
第八版书提到，现在无论是有移位还是没有移位的都应该尽早内固定，65岁以上能耐受手术的一律换髋，不能耐受的牵引处理即可
10版只要全身状况允许都主张尽早手术
10版:对于全身情况差，合并症比较多，预期寿命比较短的老年病人，选择半髋关节置换术
65岁以上，一般情况良好的，选人工髋关节置换术
65岁以上，一般情况不好的，选皮肤牵引。
👀借楼复习garden分型。
Ⅰ部分骨折，无移位。
Ⅱ完全骨折，无移位。
Ⅲ完全骨折，部分移位。
Ⅳ完全骨折，完全移位。
骨股干骨折
1.新生儿：绷带固定大腿于胸腹部
2.＜3岁，垂直悬吊。股骨干骨折不论是否成角，是否旋转移位，三岁以下都选择垂直悬吊。
3.＞3岁，手法复位、小夹板、皮牵引6-8w
4.成人，切开内固定
胫腓骨骨干骨折
胫骨嵴是胫骨骨折后手法复位的重要标志
小腿骨折、
对于开放性骨折:
污染轻，时间短 可选择髓内固定
污染重，时间长 多选择外固定
有一种情况就是任何情况下都需要复位，外科书九版P647
对于手外伤的开放性的骨折脱位，无论创口情况和损伤的严重程度如何，均应立即复位，恢复患者肢（指）血供，保护重要的血管神经、尽早修复撕裂的关节囊、韧带
对于闭合性损伤:
多采用石膏固定、牵引等。
超过6～8小时污染严重，不能内固定，因为小腿中段容易出现骨筋膜室综合症，所以不用石膏